附表4
吉林市食源性疾病暴发事件报告登记表
姓名发生单位发病时间发病人数进餐人数死亡人数联系电话联系地址（电话）就诊时间就诊人数进餐时间可疑食品
主要临床表现
（选择打√或填写具体描述）1恶心2呕吐（次天）3腹痛4腹泻（次天）5头痛6头晕7发热（℃）8脱水9抽搐10青紫11呼吸困难12昏迷若有腹泻，腹泻物性状：①洗肉水样②米泔水样③糊状④其他其他症状：
救治情况（必要时）
临床诊断：主要治疗措施：用药情况：治疗效果：其他事项：
处置情况记录
医院盖章
上报时间
需告知当事人或发生单位保护好现场，留存病人粪便、呕吐物、剩余食物及盛装或加工可疑食物的容器、工用具等以备采样。
f附表5
吉林市食源性疾病暴发事件报告卡
事件类型：特别重大□重大□较大□一般□未分级□
事件编号：□□□□□一、事故情况：发生日期：发生地点：年省月市日
县（市）区
乡（镇、街道）
村屯（小区）
发生场所：学校集体食堂□单位集体食堂□饮食服务单位□食品摊贩□家庭□其他场所□食用人数：二、引发事件食物：1动物性（除了写出引发事件的食品大类外，还必须要写出具体食品的常用名称！）1）肉与肉制品：□（写出具体食品常用名称）2）乳与乳制品：□（写出具体食品常用名称）3）蛋与蛋制品：□（写出具体食品常用名称）4）水产品：□（写出具体食品常用名称）5）其他：□（写出具体食品常用名称）2植物性1）谷与谷制品：□（写出具体食品常用名称）2）豆与豆制品：□（写出具体食品常用名称）3）植物油：□（写出具体食品常用名称）4）果蔬类：□（写出具体食品常用名称）5）面粉及制品：□（写出具体食品常用名称）6）菌藻类：□（写出具体食品常用名称）7）其他：□（写出具体食品常用名称）3调味品类：□（写出具体食品常用名称）4坚果类：□（写出具体食品常用名称）5饮料及酒类：□（写出具体食品常用名称）6糖、蜜饯类：□（写出具体食品常用名称）7其他：□（写出具体食品常用名称）8不明：□三、发生单位：四、1食品加工厂□2批发零售单位□3饮食服务单位□4集体食堂□5食品摊贩□6家庭□7其他□（写出单位具体名称）发病人数：就诊人数：其中死亡人数：
f五、事件发生原因：1原料污染或变质□2加热温度不够□3生熟交叉污染□4熟食储存（温度时间）
不当□5误用有毒品种□6加工人员污染□投毒□10其他：□（写出具体原因）六、致病因素：r