附件：
医师定期考核表（一般程序）
姓名学历工作单位医师资格证书编码医师执业证书编码执业范围考核周期年月至年月性别毕业学校参加工作时间年月出生年月年月
受到的表彰、奖励
良好行为记录医师行为记录
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况不良行为记录发生医疗事故情况
工作成绩评定
完成工作数量完成工作质量完成政府指令性工作情况执业机构评定意见：执业机构盖章考核机构复核意见：年月日
合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□
同意□不同意□
f执业机构评定意见：
合格□不合格□
职业道德评定考核意见
执业机构盖章
年
月
日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试□对其本人书写的医学文书的检查□患者评价和同行评议□省级卫生行政部门规定的其他形式业务水平测评结论合格□不合格□
考核机构盖章
年
月
日
考核结论考核结果考核机构盖章年月
合格□不合格□
日
备注
注：1在选定的□内打“∨”。2考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
ff记入备注栏。
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