附件2：姓名：
医师定期考核表
性别：
专业技术职务：
医师资格证书号码：医师
医师执业证书号码：基本
本次考核医师执业类别执业开始时间：信息
执业注册所在机构名称：
年
月
完成政府指令性任务情况：□合格□不合格
在工作中推广应用成熟医疗技术情况：□合格□不合格
考核周期：考
年月至
年月
核考核完成时间：
信
年月日
息考核机构名称：
完成工作数量：□合格□不合格完成工作质量：□合格□不合格其他考工核作意成考核人员签字：见绩
医师执业注册所在机构（公章）年月日
f职业道德考核人员签字：
考
医师执业注册所在机构（公章）
核
年月日
意
测试方式：
见
测试结果：□合格□不合格
业务考核人员签字：水平
考核机构（公章）年月日
对工作成绩和职业道德的复核意见：□同意□不同意
考考核结论：□合格□不合格核
结考核人员签字：果
考核机构（公章）年月日
备注
注：1、在选定的□内划√；2、考核不合格原因填入备注栏；3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；4、其他需说明的问题记入备注栏。5、此表由考核机构存档备查。
f附件10：
医师行为记录表
医师执业注册单位：
考核周期：
年月至
年月
姓名医师执业证书编码
行为记录（须注明时间）：
性别
科室
填写人：单位盖章：
年月日
注：1、良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；
2、不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。
f附件15：
医师定期考核档案
姓
名：
医师执业机构、科室：
医师定期考核类别：
医师定期考核级别：
医师定期考核专业：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
f填表时间：
年月日
遵义市卫生局制
填表及归档说明
1、根据《遵义市〈医师定期考核管理办法〉实施方案》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。
2、本档案供取得临床、口腔、公卫和中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。
3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。4、封面、表14由本人填写，医师执业注册机构核准并加盖公章。5、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医r