梅州市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊费用报销申请表
姓名家庭地址参保地申请病种病情摘要医务科意见社保局审核意见经办：审核：审批：年（盖章）月日签名：（盖章）年月日科室：医师签名：年月日县（市、区）同时符合条件的其他病种性别年龄身份证号码
联系电话
第一联社保局留存
为：
经审核，符合元（大写：
万
仟
佰
特定病种条件，年度限额拾元）。
说明：1、申请时需提供二级以上医保定点医疗机构的疾病证明、相关检查检验报告单、门诊收费收据、药费明细清单、身份证复印件、个人存折复印件。2、病情摘要和医务科意见由二级以上定点医院填写。3、恶性肿瘤（放、化疗）特定病种需每年申请一次。
f4、此表一式两份，审批后由社保局和参保人各存留一份。
f梅州市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊费用报销申请表
姓名家庭地址参保地申请病种病情摘要医务科意见社保局审核意见经办：审核：审批：年（盖章）月日签名：（盖章）年月日科室：医师签名：年月日县（市、区）同时符合条件的其他病种性别年龄身份证号码
联系电话
第二联参保人留存
为：
经审核，符合元（大写：
万
仟
佰
特定病种条件，年度限额拾元）。
说明：1、申请时需提供二级以上医保定点医疗机构的疾病证明、相关检查检验报告单、门诊收费收据、药费明细清单、身份证复印件、个人存折复印件。2、病情摘要和医务科意见由二级以上定点医院填写。3、恶性肿瘤（放、化疗）特定病种需每年申请一次。4、此表一式两份，审批后由社保局和参保人各存留一份。
fr