回答
档案编号姓名性别联系方式患病情况①糖尿病②糖尿病和高血压③其他
①男②女
糖尿病患者健康管理档案联系情况回答问题者与核查对象的关系：②家属③其他（②糖尿病和高血压）④未联系上（结束问卷，作为失访）③不知道（结束问卷，作为失访）
①本人22
您知道自己核查对象患有什么疾病吗？①糖尿病
您了解记得自己核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？23（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访）①了解记得②不了解不记得健康体检情况③不了解不记得面对面随访情况
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糖尿病患者健康管理档案是否失访①失访（结束问卷）糖尿病患者健康管理档案真实性核查
②不失访（转入真实性核查）
您核查对象2012年接受过社区卫生服务机构乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？31①接受过②没有，与健康体检记录相符（跳转到33）
③没有，与健康体检记录不符（视为不真实）体检服务是免费的吗？（跳转到34）①是②不是（收费金额及原因：
32
）
f33
没做体检的原因是①没接到通知②没时间③没必要④其他
34
您核查对象2012年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，视为不真实）①接受过②没有，与记录相符（跳转到36）③没有，与记录不符（视为不真实）
与2012年最后1次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符，即为不真实）35①询问症状②测量空腹血糖③测量血压④询问用药情况⑤询问饮食情况36糖尿病患者健康管理档案是否真实4糖尿病患者健康管理档案规范性核查健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求①是②否（视为不规范）①真实②不真实③失访
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2012年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）①有②有，未测量血压③有，未测量空腹血糖④有，现存主要健康问题未填写⑤有，健康评价错误⑥有，危险因素控制不正确⑦有，足背动脉搏动未测⑧2012年没有体检2012年记录中面对面随访次数①达到2011年国家规范要求次数③没有随访（视为不规范）
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②没有达到2011年国家规范要求次数（视为不规范）
2012年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或空腹血糖值未填为不规范。）②症状③血压④空腹血糖⑤足背动脉搏动44①随访日期⑥生活方式指导⑦服药依从性⑧此次随访分类⑨用药情况⑩转诊⑾r