人健康体检服务是否符合2011年国家规范要求。3将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号11112131415221基础资料地区：市（医疗卫生机构村卫生室）档案编号姓名性别联系方式老年人健康体检记录规范性核查健康体检表相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求①是22②否（视为不规范）①男②女县（市）区乡社区回答
是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件）①有②没有（视为不规范）
健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范。）①症状②血压③身高、体重④老年人生活自理能力评估23⑤生活方式⑥视力、听力和运动功能⑦心肺腹部检查⑧空腹血糖⑨血常规和尿常规⑩肝功能和肾功能⑾血脂⑿心电图⒀主要用药情况⒁健康评价⒂健康指导
24老年人健康体检记录是否规范考核人（签字）：
①规范
②不规范考核时间：
f核查表三
高血压患者健康管理核查表
说明：1随机抽取2012年高血压患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合2011年国家规范要求，查对2012年内最后一次随访的血压记录。每县（市）区至少核查10份不失访健康管理档案。2根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否符合2011年国家规范要求，患者血压控制是否达标。3将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号1111213141516221基础资料回答
地区：机构）档案编号姓名性别联系方式患病情况
市
县（市）区
乡社区（医疗卫生

①男
②女①高血压②高血压和糖尿病③其他
高血压患者健康管理档案联系情况回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（）④未联系上（结束问卷，作为失访）
您知道自己核查对象患有什么慢性病吗？22①高血压②高血压和糖尿病③不知道（结束问卷，作为失访）
您了解记得自己核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？23（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访）①了解记得访情况243②不了解不记得健康体检情况③不了解不记得面对面随
高血压患者健康管理档案是否失访①失访（结束问卷）高血压患者健康管理档案真实性核查
②不失访（转入真实性核查）
您核查对象2012年接受过社区卫生服务机构乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？31①接受过②没有，与健康体r