核查表一
居民健康档案核查表
说明：1随机抽取2012年居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合2011年国家规范要求。每县或市辖区至少核查10份不失访健康档案。2根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合2011年国家规范要求。3将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号111地区：市（州）机构村卫生室）12131415221档案编号姓名性别县（市）区乡社区（医疗卫生①男②女基础资料回答
联系方式：居民健康档案联系情况回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（）④未联系上（结束问卷，作为失访）
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您个人核查对象有居民健康档案吗？①有健康档案②记不清或不了解（结束问卷，作为失访）③没有健康档案（视为不真实，结束问卷）
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您知道自己核查对象，在过去一年内接受社区卫生服务中心（站）乡镇卫生院的健康体检的具体内容吗？①知道②记不清或不了解（结束问卷，作为失访）①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）
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居民健康档案是否失访居民健康档案真实性核查
与健康档案中的各项体检记录不符的内容（根据档案记录选择核实，有1项与记录不符，即为不真实）①测量血压④疾病用药情况②进行心、肺等检查③生活方式（吸烟、饮酒情况）
f这些体检服务是免费的吗32①是②不是（收费金额及原因：①真实②不真实）
33居民健康档案是否真实441①是②否（视为不规范）居民健康档案规范性核查
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求
居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目42（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范）①性别②出生日期③联系人电话⑤药物过敏史⑥既往史⑦家族史
④血型⑧残疾情况
居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范。）43①体检日期②症状③一般状况④生活方式⑥查体⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况①规范
⑤脏器功能⑩健康指导
⑨健康评价②不规范
44居民健康档案记录是否规范考核人（签字）：
考核时间：
f核查表二
老年人健康体检记录核查表
说明：1随机抽取2012年65岁及以上老年人健康管理记录，根据健康体检表记录，核查健康体检服务是否符合2011年国家规范要求。每县或区至少核查10份2012年的健康体检表记录。2根据核查情况，判断老年r