设置医疗机构申请书r
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被申请机关r
　设置单位人r　地址r申r
请r
核r
定r
项r
目r类别rr名称rr选址rr所有制形式rr床位牙椅rr服务对象rr诊疗科目rr投资总额rr注册资金资本rr其他r　提交文件目录r
1选址报告r
2可行性研究报告r
3设置申请单位人的基本情况证明r
4其他。rr
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　　　　　　　　　　　　　　设置单位人（章）r
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　r
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日r
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设置地的市、区（县）r
卫生局r
意见rr
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　　　　　　　　　　　　r
　　　　　　　　　　　　年月日（章）r审查r
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人员r
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意见rr
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　　　　　　　　签字：年月日r主管r
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领导r
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意见rr
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　　　　　　　　签字：年月日r局长r
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核批rr
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　　　　　　　　签字：年月日rr
资信证明r
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设置单位人rr地址rr资金总额万元。r
其中固定资金万元；流动资金：万元r固定资金来源r
构成和数额rr流动资金r
来源和数额rr主管财务r
单位证明r经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。r
　　　　　　　　　　　负责人签字：r
　　　　　　　　　　　年月日（公章）r财政部门r
或其认定r
部门意见r审查意见：r
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　　　　　　　　　　负责人签字：r
　　　　　　　　　　年月日（公章）r附注r流动资金来源按照会计科目具体项目填写r　　r
注：无上级主管部门的设备单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。r
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医疗机构法定代表人任职证明r
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___________________卫生厅（局）：r
　　兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任r
　　　　　　　　　　　职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。r
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兼任其他职务情况：r
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特此证明r
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　　　r
　　　人事主管部门（章）上级主管部门（章）r
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