个体化健康教育干预宣教活动记录表
姓名现住址性别年龄联系电话
干预健教方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□面对面访谈□饮食用药指导□其他□门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□干预宣教时间患者家中□门诊□公卫体检室□下村体检□健康咨询室□预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
干预宣教对象人群类型干预宣教现场工作人员干预宣教地点场所名称
现存主的要问题按时服药□按时接种□按时检查□建议转诊□防跌倒措施□自救□预防骨质疏松□注意生长发育□健疾病预防□保持心理平稳□康预防伤害□其他□指导意见戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□注意卫生□自我监测□注意护理□减体重□（目标）危建议接种疫苗□□其他险因素控制
干预宣教负责单位：健教医生签字：受教人签字：
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