个体化健康教育干预宣教活动记录表
姓名
性别年龄
联系电话
现住址
干宣教方式
干预宣教对象人群类型
预
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□面对面访谈□饮食用药指导□其他□门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
干预宣教现场工作人员干预宣教地点场所名称
干预宣教时间
患者家中□门诊□公卫体检室□下队体检□健康咨询室□预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题
按时服药□按时接种□按时检查□建议转诊□防跌危防骨质疏松□自救□防病预防□注意生长发育□预防伤害□保持心理平稳□险指导其他□
健康倒措施□
意见
因素控制
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□注意卫生□自我监测□注意护理□减体重□（目标）建议接种疫苗□□其他
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