医疗保险常见欺诈违规行为及
对策探讨
摘要我国医疗保险制度实施以来，欺诈违规行为随之出现，形式和手段不断翻新，对医疗保险基金的安全造成极大的影响，社会危害极大。随着我国医疗卫生体制改革的深入，医疗保险参保人数将迅速增加，基金规模不断扩大，医保欺诈行为内容、形式更具有欺骗性，遏制医疗保险欺诈违规行为困难逐步加剧。我们结合基层工作实践，对常见的医疗保险欺诈违规行为及其形式进行了总结分析，并对其防范对策措施进行探讨。
一、我国医疗保险欺诈违规行为现状
“欺诈行为”是指“当事人一方故意制造虚假或歪曲事实或者故意隐匿事实真相使表意人陷入错误而作出意思表示的行为”其构成要件之一是“须有欺诈的故意”。从欺诈行为性质来划分可以分为民事欺诈和刑事欺诈。民事欺诈是传统民法探讨的概念。是指一方当事人故意告知对方虚假情况或者故意隐瞒真实情况诱使对方当事人作出错误意思表示的行为。刑事欺诈即刑法中所指的诈骗罪。是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其他
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f方法，直接或间接骗取医保基金的行为，这一行为，具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。第二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。
根据有关部门的调查资料，我们列举了2005年15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈违规行为，以及例数、金额等，通过对比分析不难看出一些问题。
15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈行为情况（2005年）
违规欺诈行为
例数
虚假住院（挂床住院）分解住院串换药品名挂空号串换诊疗项目合理费用转嫁串改疾病诊疗名称、疗效等套取统筹基金虚假收费降低入院标准分解收费违反收费标准多收费冒用出借医保卡过度医疗（检查、用药）医保报销范围外的医疗费（车祸、自杀）贩卖药品其它
合计
13112093151820210
130
3613883523101961838
53
6625581
金额（元）
315482706667024628326455122891
8000
139658
2348003169200422000213000336424544152
596617
20000015943713801069
例数所占％2352166564032362018
233
6476956315553513293
095
011112100
金额所占％229512178019089006
101
172296306154244394
432
145117100
2
f从上表所r