三级综合医院评审标准实施细则2011年版中提到的制度第一章坚持医院公益性
序号567序号9111213序号1819序号222425条款136113711421条款2121233124112421条款27112712条款内容医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1．有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
第二章
医院服务
内容2．有预约诊疗工作制度和规范流程。2．急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程内容2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。
第三章
313132113221
患者安全
内容1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。1．有开具医嘱相关制度与规范。2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
1
f26272831序号32343536
3231332133313611条款3621372138113911
1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。1．有手术部位识别标示相关制度与流程。1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。内容严格执行“危急值”报告制度与流程。有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
第四章
序号4446条款42414243
医疗质量安全管理与持续改进
内容有医疗风险管理方案。有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，3．有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
序号
495255576061
条
款
内
容
434144214511452845414542
1．有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。2．有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。1．有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序，并落实。1．有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书r