得涂改、补填剪贴。刀刮、医生应签全名。
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f⑵各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。⑶病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。⑷简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。⑸度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。⑹日期和时间写作举例：1995、07、0318：25。⑺病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。⑻实习医务人员毕业后第一年医师、进修医师书写的病历应当经过医院注册执业的医务人员审签并用红笔修改签名，修病历应在72小时内完成。⑼病历书写应即时完成，对危重患者因抢救未能及时书写的病历应在抢救结束后6小时内据实补记并注明抢救完成时间和补记时间。2、门诊病历书写要求
⑴要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
⑵初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
⑶重要检查化验结果和分析处理意见应记入病历。⑷每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。⑸病历副页及各种化验单，检查单上的姓名，年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写，年龄要写实足年龄，不准写“成”字。⑹根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。⑺门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明
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f住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。⑻门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。3、急诊病历书写要求原则上与门诊病历要求相同，但应突出以下几点：⑴应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。采用
24小时制和国际记录方法。⑵必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志及一般情况等有关生命指
征。⑶危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或
转接等内容。⑷对需要即刻抢救病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，
以不延误抢救为前提。⑸儿科患者、意识障碍者、创伤患者及精r