神病患者就诊需写明陪伴者
姓名及与患者的关系,必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。4、住院病历(完整病历)书写要求⑴住院病历,由实习医师、试用期住院医师或无处方的进修医师书写。⑵对新入院患者必须写一份住院病历,内容包括姓名、性别、年龄、
职业、出生地、工作单位、住址等12项基本要求与主诉、现病史、既往史、系统回顾、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、病史摘要、鉴别诊断、诊断及治疗等。医师签全名。
⑶住院医师应尽可能于次晨上级医师查房前完成,最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录,待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者,术前应写详细的病程记录,术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时,住院病历完成时间可由医务处酌情规定。
⑷实习医师书写住院病历前应询问病史和体格检查,应在住院医师指导下进行。
⑸住院病历必须由3年以上上级医师及时审阅,做必要的修改和补
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f充。修改住院病历应用红墨水。修改后,修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。
5、入院记录书写要求⑴入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同,能反映疾病的全貌,但内容要重点突出,简明扼要。⑵入院记录由住院医师或有处方权的进修医师书写,一般应在病人入院后24小时内完成。⑶对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化,但与诊断及鉴别诊断有关的阳性体征及阴性资料必须具备。6、再次入院病历和再次入院记录的书写要求⑴因旧病情复发而再次入院的病人,由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历,住院医师审阅后签名。⑵因新发疾病而再次住院,不能写再次入院病历和记录,应按住院病历和入院记录的要求及格式书写,可将过去的住院诊断列入既往史中。⑶书写再次入院记录时,应将过去病历摘要以及上交出院后至本次入院前病情与治疗经过,详细记录于病历中,对既往史、家族史等可从略。但如有新情况,应加以补充。⑷病人再次入院后,医师应去病案室将上次入院记录调出,并置于再次入院记录之后。⑸再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。7、表格式病历的书写要求与格式⑴表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。⑵实习医师、试用期间住院医师、无处方权进修医师仍按规定书写住院病历,r