段予以记录。书写现病史时应注意：1．现病史描写的内容要与主诉一致。2．书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况。3．凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、
疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
书写既往史时应注意：1．与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。2．对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号。3．手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果，外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。4．食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史1．个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、
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f药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2．婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3．家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员，可画家系图谱表示。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，身高及体重（根据专科需要酌情记录），一般情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。书写体格检查应注意：1应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征（如肝脾大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。2必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。3与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分记录。4体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。如不可在体检中写“胸骨后进食时疼痛明显”等。
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f5记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为“心浊音界扩大不明显”、“肝脾触及不满意”等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”即可。专科情况应全面，r