入院记录
姓名：×××
住院号：000000
姓名：
出生地：
性别：
职业：
年龄：
入院日期：20111021，08：09
民族：
采史日期：20111021，08：35
婚姻：
病史陈述者：
可靠性：
工作单位或住址：
电话：
主诉（本次患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间）
现病史（包括发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及
结果、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料、一般情况等内容。）
既往史（包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血
史和药物过敏史等）
个人史（记录出生地及居留地、生活习惯及嗜好、职业和工作条件、冶游史）
婚姻史（记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、家庭关系是否和谐等）
月经史（女性患者必须记录，男性患者删除此项内容。月经史记录格式：初潮年龄，行
经期日数月经周期日数，末次月经日期或绝经年龄或绝经日期，并记录经量、
颜色，有无血块、痛经、白带情况等）
生育史（记录成年女性妊娠次数，分娩次数，格式：G0P0，并记录早产数、流产或人流数、死产数，难产及病情等内容）
家族史（包括父母、兄弟、姊妹、配偶和子女的健康情况，有无传染病、遗传病或与患
者类似的疾病，如死亡者，应说明死因和日期。对家族遗传性疾病需问明两系Ⅲ
级亲属的健康和疾病情况。）
病史真实性确认：
患方签名：
与患者关系：
体格检查
T
℃P次分R次分BpmmHg
一般情况（发育、营养、神志、体位、面容与表情），皮肤、黏膜，淋巴结，
头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝脏、胆囊、
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f入院记录
姓名：×××
住院号：000000
肾脏、脾脏、膀胱），肛门直肠，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
专科情况
辅助检查20090821腹部B超（检查的医疗机构名称）结果
初步诊断：1、幽门梗阻胃癌？胃多发性溃疡？
2、直肠包块性质待查
医师签名：

20××年××月××日
书写说明
1、书写资格：在本院注册的执业医师（含本院医师、规培医师、研究生）和进修医师
均可书写入院记录。实习医师（含七年制研究生实习医师）不得书写入记录。
2、单击“视图”，选择“页眉和页脚”，修改页眉栏中的“姓名”和“住院号”；然后单
击“关闭”退出页眉栏的修改；
3、页脚“第几页共几页”自动生成，书写者不必修改；
4、正文字体：宋体，字号：小四号，行距：248磅。
5、黑色内容部分为格式内容，红色内容部分为说明内容。书写时删r