天MACE较单用药不行PCI组明显降低。2.长期用华法林病人的PCI治疗:行心脏瓣膜替换术或多发性周围动脉栓塞后长期服华法林的病人,如需要行急诊或平诊PCI术,应尽可能将INR降至1015水平,以便于术后顺利地压迫和闭合动脉穿刺部位,防止穿刺部位出血并发症。方法:术前3天停华法林,停华法林起静滴全剂量肝素,剂量1000uh左右,维持ACT300s以上,或比正常PTT延长23倍,次日继续静滴肝素,INR降至20左右,第3日测定INR降至15时提前2h停肝素,在2h时间窗内完成PCI,术中ACT如200s可追加肝素20005000u使其保持于200300s。术后拔除鞘管后继续静滴肝素,并从术后当日起恢复华法林510mgd,直至INR达2530后停用肝素。3.不能耐受某种抗栓药物时的替代治疗:⑴阿斯匹林的替代治疗:阿斯匹林抵抗(即应用标准剂量的阿斯匹林无明显效果)发生率约为5%45%;部分PCI术后病人因出现胃肠道刺激症状、眼底出血、诱发痛风等不能耐受阿斯匹林治疗,个别病人可能出现荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘等过敏反应。此时可考虑用西洛他唑及氯吡格雷替代。⑵氯吡格雷的替代治疗:2003年德国Müller医生在105例PCI病例发现约5%的病人对氯吡格雷无反应,其定义是血板在20μmolLADP作用下其聚集抑制率仅为基础值的10%以下。这些人术后发生了血栓形成,提示氯吡格雷抵抗性可导致血栓形成。此外,氯吡格雷的副作用虽然比抵克力得明显减轻,但亦有皮疹、腹泻、消化不良、恶心、呕吐、白细胞或血小板减少等副作用。此时可联用阿斯匹林、西洛他唑、肝素或低分子肝素作为替代治疗,在国外还可考虑应用血小板GPⅡbⅢa作为替代药物。据报道阿斯匹林与西洛他唑合用作用增加30%。⑶极少数情况下病人既是PCI的强适应证,同时又需尽快外科手术或接受永久起搏器植入等治疗时,可仅对供血功能意义最大、导致严重心肌缺血甚至危及生命的靶病变行普通金属支架植入术,抗栓治疗方面可不用或用少于标准剂量的阿斯匹林及氯吡格雷,此时
f可将肝素(或LMWH)、西洛他唑等半衰期短的抗栓药作为主要治疗药物,达到既能及时治疗外科疾病又使其心肌供血能够安全耐受外科手术的目的。四、PCI术后长期抗栓治疗方案1.氯吡格雷:CREDO试验证实PCI术后持续服用氯吡格雷12个月,与仅服1个月比较,可使MI、中风和死亡联合终点相对危险降低27%,这种受益在所有患者亚组均一致,且一年时出血并发症未见明显增加,未观察到致死性出血或颅内出血。ACCAHA2002年3月发布的ACS抗栓指南中指r