隐蔽工程报验申请表
编号：NO
单位工程名称部位岳圣山煤业回风立井井筒工程设计砂浆片石垫层下方分部分项工程名称工程量底板垫层198m3
隐蔽工程内容：施在井筒明槽开挖78900～105000土方时，由于地下潜水突然增大，
工机器无法继续开挖剩余明槽土方。后经综合考虑，在78900～105000草之间采用置换回填片石砂浆的方案具体尺寸见下图：图及工程量计算式
施工单位质检员：施工负责人：签字：年月日
监理单位监理工程师签字：
建设单位项目管理签字：
年月日
年
月
日
fr