隐蔽工程报验申请表
表名
隐蔽工程报验申请表编号A10
本表号A1010
工程项目名称
横山县公安局城市报警与监控系统查报站建设
合同编号
致陕西省信息系统工程监理中心有限公司（监理单位）
横山县公安局（建设单位）我方已按合同和规范完成了张家洼查报站、卡口隐蔽工程的施工，并经自验合格，报请查验。
附件：
1、隐蔽工程随工验收单1份。2、安装工程质量自检记录表1份
承建单位（盖章）：项目经理（签字）：
日期：
f建设单位意见：
监理工程师意见：
建设单位（盖章）：建设单位代表：日期：
监理机构（盖章）：监理工程师：日期：
说明：本表由承建单位填报，一式三份，建设单位、承建单位和监理单位各存一份。
隐蔽工程随工验收单
工程名称：横山县公安局城市报警与监控系统查报站建设
建设单位
横山县公安局
检隐蔽工序查程内容号内
容
数量
设计施工单位检查结果
监理单位
陕西省信息系统工程监理中心有限公
司
安装质量
部位
地点
f基
础
地
1
笼隐
蔽
工
程
4套
符合设计要求与安装室外立杆基张家洼查报站、卡
规范
础
口
验收意见
建设单位：验收人：
设计施工单位：验收人：
监理单位：验收人：
日期：签章：
日期：签章：
日期：签章：
说明：本表由承建单位填报，一式三份，建设单位、承建单位和监理单位各存一份。
表名工程项目名称
施工单位检查工程部位序号检查项目
1
地笼
安装工程质量自检记录表
工程质量检查记录表编号A10本表号A1010
横山县公安局城市报警与监控系统查报站建设
陕西赛普电子科技有限公司
张家洼查报站、卡口基础隐蔽工程
规格型号
隐蔽数量检查情况所用部位
备注
M20标准攻丝，
配镀锌螺丝两
4套
合格
卡口基础
个、平光垫圈和
f弹簧垫圈各一
个。材料：8mm
钢板、20mm钢筋
2
基础坑
1200×1200×1500mm
4个
合格
卡口基础
M20标准攻丝，
配镀锌螺丝两
3
地笼
个、平光垫圈和弹簧垫圈各一
4套
合格
卡口基础
个。材料：8mm
钢板、20mm钢筋
4
基础坑
1200×1200×1500mm
4个
合格
卡口基础
检查结论
符合设计要求和施工规范。
参加人员签字
质检员
安装工程单位参加人
施工班组长
施工员
审核人
专业技术工程负责
人员
人
检查时间
说明：本表由承建单位填写，一式三份，建设单位、承建单位和监理单位各存一份。
隐蔽工程报验申请表
表名隐蔽工程报验申请表
编号A10
本表号A1010
横山县公安局城市报警与监控系统查
工程项目名称报站建设
合同编号
f致陕西省信息r