编号：项61
老年人健康体检记录核查表
1每个机构随机抽查10份站卫生室5份2016年度65岁及以上老年人健康管理档案。2根据档案记录，核查2016年1月以后的健康体检记录及相应的检测表单是否符合规范要求。3根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷序号1111213141516221222333132441回答基础资料档案编号姓名性别①男②女联系方式地区：市县区乡镇（社区）街道（委员会村）联系结果：①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，跳转到31）③未联系上（失访，跳转到31）④未联系上，电话错号不存在（失访，跳转到31）老年人健康体检真实性核查回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他2016年度基层医疗卫生机构为您建档并做了体检或者有医生到家里为您建档并体检过吗？①清楚建档并体检过②不清楚建档，体检过③记不清或不了解（结束问卷，作为失访）④没有体检过（视为不真实，结束问卷）这些体检服务是免费的吗①是②不是（收费金额及原因：核查结果访谈基础情况①不失访②失访③失访，电话错号电话不存在真实性核查①真实②不真实）
42
老年人健康体检记录规范性核查是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件）①有②没有（视为不规范）健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在3项及以上，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范）①症状②血压③空腹血糖④身高、体重⑤老年人生活自理能力评估（有评估表）⑥生活方式⑦视力、听力⑧运动功能⑨血常规⑩尿常规⑾肝功能（谷草、谷丙、总胆红素）⑿肾功能（血清肌酐、血尿素氮）⒀血脂⒁心电图⒂主要用药情况（无健康问题，可空项）⒃健康评价⒄危险因素控制⒅腹部B超（肝胆胰脾）是否规范考核人（签字）：①规范②不规范考核时间：年月日
43
fr