姓
名
张x
工
作单位
新乡学院文学院
户籍所在地
市县乡、镇或街道办事处
例如：新乡市红旗区南干道办事处
申请资格种类
初级中学教师资格（高级中学教师资格）
填
表日期
2012年4月
姓
名
张x
性别
男
群众中国预备党员群众中国预备党员民族汉19900101政治面貌中共党员中共党员出生日期毕业学校所学专业最高学位现从事职业通讯地址联系电话学士学位无学位学士学位无学位学生出生地新乡学院Xxxxx最高学历专业技术职务邮编本科专科本科专科无453000有则填X省x市x县彩色照片2寸近期正面免冠
新乡学院xx系（院）0373填系办电话电子信箱地址
申请任教学科（课程）XXXX
严格按照附件1《参考申请资格种类及任教学科》填写XXXXXXXXXXXXXX
身份证号码
f本人简历时间单位职务证明人王一李二赵四
199908200307200309200607200609200907
Xx初中Xxx高中新乡学院
思想品德品德良好鉴定意见身体和体检合格健康状况高等师范院校毕业，在校期间学习了教育学、心理学等课程，成绩合格普通话X级x等水平
教育教学技能测试结果组长（签名）
教师资格认定公章专家评议委员会评议意见年教师资格公章认定机构意见年教师资格证书号码备注月日月日
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