永春县城乡医疗救助申请审批表
　　　　　　乡镇　　　　　　村（社区）　　　　　　组
申请人姓名对象类别贫困对象证件号码居住地址性别出生：　　　年　　　月　　　日身份证号码联系电话总支付费用（元）新农合、城镇医疗保险补偿总额（元）住院治疗时间关系出生年月身体状况单位及职业月收入（元）
疾病名称
治疗定点医院姓名家庭成员情况
申请理由
被委托人姓名
身份证号码与委托人关系
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