城乡医疗救助申请、审批表
城乡（街道）名称：姓名出生年月性别文化程度族别家庭人口年月日
户主身体状况
证件名称户口所在地现居住地
批准时间
批准文号身份证号邮政编码申请金额
上年人均纯收入
医疗费用总额
农村（城镇）合作批准金额申请
自付金额备注书
救助比例
申请人
年
月
日
fr