1）一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、基础血压，意识（清晰、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄），身高、体重、步态。（2）皮肤和黏膜色泽（正常、潮红、苍白、发绀、黄染），是否有皮疹、瘀斑、出血点、黄染（巩膜、皮肤）、水肿（－、、、、）等。若有，应明确记录其部位、大小及形态。（3）头颈部：甲状腺是否肿大。（4）心脏：心率、心律、病理性杂音（部位、性质、时期及强度等）。（5）肺脏：双肺呼吸音、干湿音。
f（6）肝脏：触诊（大小、质地、表面光滑度及边缘钝或锐，有无压痛等。若腹部膨隆明显，可为触诊不满意。（7）脾脏：可否触诊，大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐。若腹部膨隆明显，可为触诊不满意。（8）肾脏：叩击痛、压痛。（9）脊柱四肢1）2）脊柱：有无畸形、强直、扣压痛，运动是否受限。四肢：有无形态异常、运动功能障碍与异常，关节形态、活动和活动范围。（10）（11）1）其他。产科检查骨盆外测量各径线：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径。2）胎儿情况：宫高、腹围、先露、衔接、胎位、胎心、胎儿体重估计3）4）宫缩情况：有无宫缩、间歇时间及持续时间。阴道检查：宫口开大情况、先露高低、是否破膜及羊水性状。（九）辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。对此应当写明检查日期；如系在其他医疗机构所做的检查，还应当注明该机构名称。
f（十）初步诊断指经治医师根据患者入院时的情况，在综合分析后所作出的诊断。如初步诊断有多项时，应当主次分明。初步诊断书写于病历页面的左侧。（1）产科疾病放在前，妇科及其他科疾病放在后。（2）主要疾病放在前，次要疾病放在后。（3）原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后。（4）急性疾病放在前，慢性疾病放在后。（5）损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后。（6）传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后。（7）后遗症放在前，原手术或疾病放在后。（8）危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。（9）医疗费用或精力花费多的、诊疗时间长的放在前，少的、短的放在后。（十一）修正诊断指经治医师经对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所作出的诊断。修正诊断写在初步诊断的右侧，应当有医师签名并注明记录的日期。（十二）签名及日期书写入院记录的医师须签名及注明书写病历的日期r