2低体重3消瘦4生长迟缓5超重3岁4岁5岁
编号□□□－□□□□□
6岁
发育评估
两次随访间患病情况
转诊建议
指导
中医药健康管理服务
下次随访日期随访医生签名
f新生儿家庭访视记录表
姓名：
性别1男2女0未知的性别9未说明的性别
编号□□□－□□□□□
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出生日期家庭住址
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身份证号父亲母亲出生孕周助产机构名称5双多胎新生儿窒息1无2有Apgar评分：1mi
5mi
姓名姓名周职业职业
联系电话联系电话2糖尿病
出生日期出生日期3妊娠期高血压4其他
母亲妊娠期患病情况1无
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出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫6臀位7其他畸型1无2有
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cm次日次日次分钟
不详）
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新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病新生儿出生体重喂养方式1纯母乳2混合3人工呕吐体温面色1红润2黄染3其他前囟眼睛cm×1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腔1未见异常2异常cm1无2有℃kg□□目前体重吃奶量kgml次□出生身长吃奶次数大便次数呼吸频率
大便1糊状2稀3其他心率□
次分钟
黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足□□□□□□□□□□□
1正常2膨隆3凹陷4其他□□□□□□□四肢活动度1未见异常2异常颈部包块1无2有
耳外观鼻口
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他肛门胸部脊柱1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
心肺听诊1未见异常2异常腹部触诊1未见异常2异常外生殖器1未见异常2异常脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他2有原因：
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转诊建议1无机构及科室：
指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导6其他本次访视日期下次随访日期年年月月日日下次随访地点随访医生签名
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