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内容有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，医院对透析器复用有管理制度和流程营养科（室）建立健全并落实临床营养工作管理制度医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。2．有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。1．有讨论制定放射治疗计划的制度与流程。2．有患者及家属、授权委托人知情同意的制度与确认程序有放射治疗装置操作和维护维修制度与质量保证和检测制度。有患者与工作人员放射防护制度。1．有对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的安全管理制度。临床核医学诊断时的防护有相关制度与规章、程序等制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。1．有病案服务管理制度，严格执行借阅、复印或复制病历资料制度
第五章
序号192193194195196条款51455211521352145215
护理管理与质量持续改进
内容
1．有护理管理制度培训计划。有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度1．有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的制度
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f序号197198199200201202203204205206207208209210211212213
条
款
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内容建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，1．有护理人员在职继续教育培训与考评制度2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。2．有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。1．有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。1．在输血前严格执行双人查对签名制度，有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。有临床路径与单病种护理质量控制制度1．有定期护理查房、病例讨论制度。2．有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，1．有重点环节应急管理制度。包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。1．有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。1．有手术患者交接制度有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度r