辐射事故初始报告表
事故单位名称
法定代表人
地址
电话
传真
许可证号事故发生时间
事故类型
许可证审批机关
事故发生地点
人员受照人员污染受照人数
丢失被盗放射性污染
失控事故源数量污染面积m2
序号
事故源核出厂素名称活度（Bq）
出厂日期
放射源编码
公章邮编
联系人
受污染人数
事故时活度非密封放射性物质（Bq）状态（固液态）
序射线装置号名称
型号
生产厂家
设备编号
所在场所
主要参数注
事故经过情况
报告人签字
报告时间
年月日时分
注：射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
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f附：
关于建立放射性同位素与射线装置辐射事故分级处理和报告制度的通知
（国家环境保护总局、公安部、卫生部环发2006145号）
各省、自治区、直辖市环境保护局（厅）、公安厅（局）、卫生厅（局）：为及时有效处理放射性同位素与射线装置生产、销售、使用过程中发生的辐射事故，
控制和减轻事故后果，根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）规定的辐射事故分类和分级处理原则，需要明确建立辐射事故分级处理和报告制度。现将有关事项通知如下：
一、本通知所指辐射事故，是指放射源丢失、被盗、失控事故；或者放射性同位素和射线装置失控导致人员受到异常照射的事故。
二、发生辐射事故时，事故单位应当立即启动本单位的辐射事故应急方案，采取必要防范措施，并在2小时内填写《辐射事故初始报告表》（见附件1），向当地环境保护部门和公安部门报告。
造成或可能造成人员超剂量照射的，还应同时向当地卫生行政部门报告。三、接到辐射事故报告的环境保护部门、公安部门和卫生行政部门，应在2小时内将辐射事故信息向上一级环境保护部门、公安部门和卫生行政部门报告，直至省级环境保护部门、公安部门和卫生行政部门；在发生特别重大辐射事故情况下，可以同时向国家环保总局、公安部和卫生部报告。四、省、地（市）和县级环境保护部门、公安部门、卫生部门在接到各类辐射事故报告后，应当按照辐射事故应急预案的要求和辐射事故的严重程度（见附件二、三、四），立即派人赶赴现场，进行现场调查，采取有效措施，控制并消除事故影响，同时将辐射事故信息报告同级人民政府。事故处置工作基本完成后，省级环境保护部门应向国家环保总局报送辐射事故后续报告（见附件五）。五、省级环境保护部门在接到辐射事故报告后，确认该辐射事故属特别重大r