XXX人
普通外科肛肠手术
民医院
术前知情同意书
姓名
性别
年龄
床位号
住院号
术前诊断
手术日期
拟行手术
麻醉方式
术中可能出现的问题如下（有可能出现的请打钩。）
1麻醉意外，呼吸、心脏骤停甚至危及生命；2术中昏厥；3术中大出血，甚至危及
生命；4有损伤、切除邻近脏器或组织的可能；5术中发现病变不能切除，则行姑息性
手术或仅作探查；6术中新发现病灶需要改变手术方式；7术中过敏反应；8必要时使
用血液和血液制品；9特殊体质所致相关意外；10其他不可预料的意外；11其他情况；
术后可能出现的问题如下（有可能出现的请打钩。）
1术后大出血甚至危及生命；2术后疼痛、尿潴留；3术后发热；4肛缘水肿；5
肛门坠胀；6创面水肿、感染、肉芽增生、愈合缓慢或假性愈合需清创处理；7不脱线
需再次紧线或剪线；8并发肛周脓肿；9并发肛瘘；10再发“锁洞”畸形；11术后保留
组织成痔；12肛门皮赘残留、内痔残留、痔再生；13肛管直肠狭窄；14肛门失禁；15
肛肠黏膜脱垂、外翻；16因病变复杂，不能一次性全部切除，需再次手术；17性功能
障碍；18感染甚至并发败血症；19其他：；
有关手术的必要性以及手术可能带来的各种并发症、后遗症和意外等（）项已经向患者及家属详细谈清楚患者及家属对已上各款均已了解清楚同意接受手术治疗
自愿承担手术带来的各种风险并签字。
谈话医师签字
年月日
患者本人签字
年月日
患者委托人签字
年月日
fXXX人
普通外科肛肠手术
民医院
术前知情同意书
姓名
性别
年龄
床位号
住院号
术前诊断
手术日期
拟行手术
麻醉方式
手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和密切观察的情况下，仍然存在以下医疗风险：1．麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。2．手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或r