标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号________________________________等
共______组、接地刀闸（小车）共_____副（台），已汇报工作票签发人。
工作许可人签名：____________
日期：_______年____月____日_____时_____分
备注：
8
f附件四：《受限空间作业许可证》受限空间作业许可证
序号受限空间名称
作业内容作业单位作业人员作业时间
分析项目
采样分析
分析标准
年月
有毒有害介质含量
所属单位
主要危险因素
所属单位负责人
作业负责人
作业监护人
日时分至年月日时分
可燃气含量
氧含量
取样时间取样部位
分析人
分析数据
序
主要安全措施
确认人签字
号
1作业前对进入受限空间危险性进行分析
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离、列出盲板清单，并落实拆装盲板责任2
人
3设备经过置换、吹扫、蒸煮
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸4器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧
5相关设备进行处理，带搅拌机的，应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具
7检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量
9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险有害因素，如内部附件、集渣坑等
10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11其他补充措施危害识别：
施工作业负责人意见基层单位现场负责人意见
基层单位领导审批意见
单位领导审批意见
年月日完工验收签名：
年月日
年月日年月日
年月日时分
9
f附件五：《临时用电许可证》
临时用电许可证
施工单位
施工地点
作业负责人
用电功率
施工期限
年月
临时用电施工方案（必要时可附图纸）：
日至
年月日
安全措施：1、安装临时线路的人员有电工作业操作证；2、线路电压等级符合要求；3、线路架空高度符合要求，支撑符合要求；4、临时用电设施安装漏电保护器；5、现场临时配电盘（箱）有防雨措施；6、用电设备、线路容量、负荷符合要求；7其他安全防护措施。
签字：
年月日
设备保障部意见
安全技术部意见
送电部门审批意见
年月日备注
年月日
年月日
10
f附件六：《开挖作业许可证》
开挖作业许可证
申请单位
申请人
作业证编号
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业地点
作业单位
涉及其他特种作业
作业范围、内容、方式（必要时可r