附方案图纸）：
序号
签字：安全措施
年月
1
作业人员作业前已进行了安全教育。
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火，并已办理动火证。
3
地下电缆、通讯光缆、区域网络光缆已确认做好保护措施。
4
地下消防管线、工艺管线，供排水已确认保护措施已落实。
5
已按作业方案图规划线和立柱。
6
动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交代并派人监护。
7
作业现场围栏、警戒线、标识牌和夜间警示灯已按要求设置。
8
人员出入口和撤离安全措施已落实。
9
现场夜间有充足照明。
10
作业人员已佩戴劳动防护用品。
11
其他安全措施。
实施安全教育人申请单位意见（安全负责人意见）
日时分确认人
作业单位意见（施工负责人意见）
签字：
年月日
设备保障部意见
签字：
年月日
安全技术部意见
签字：
年月日
签字：完工验收（设备保障部及分管安健环区域责任人意见）
年月日
签字：
年月日
11
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