编号：
《动物防疫条件合格证》申请表动物防疫条件合格证》
申请人（签章）申请人（签章）申请日期
中华人民共和国农业部监制
f填写说明
1．“编号”由审核机关填写。编号格式：年份四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”“生猪屠宰”等。、4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。5“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。6“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。编号格式：发证机关所在行政区简称动防合字第年份四位数字顺序号。7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝黑色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
f申请人名称
姓名法定代表人（负责人）身份证号
联系电话
经营范围
设计生产规模
经营场所地址
1动物养殖场2动物养殖小区场所类别3种畜禽养殖场（养殖小区）4动物屠宰场（厂）5动物屠宰加工场（厂）6动物隔离场7动物无害化处理场
□□□□□□□
所附材料清单
1场所地理位置图、各功能区布局平面图2设施设备清单3管理制度材料4动物防疫条件自查表5承诺书
f□合格。□不合格。原因：镇街动监分所审核人签字（1）审核人签字（2）年月日
审核人意□合格。见□不合格。原因：市动物卫生监督所审核人签字（1）审核人签字（2）年月日
审核单位意见
动物防疫条件合格证编号经办人
（盖章）年月
日

动防合字第（
）号
发证日期
年
月
日
发证人
fr