附件1编号：
《动物防疫条件合格证》申请表
新办证□重新办证□
申请人（签章）申请日期
中华人民共和国农业部监制
1
f填写说明
1．“编号”由审核机关填写。编号格式：年份四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人（负责人）印章。3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。5“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。其它有“□”栏目参照执行。6“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。编号格式：发证机关所在行政区简称动防合字第年份四位数字顺序号。7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝黑色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
2
f申请单位名称
法定代表人（负责人）
姓名身份证号
联系电话
经营范围
设计生产规模
经营场所地址
场所类别
所附材料清单
所属乡镇办事处农业服务中心意
见
1动物养殖场
□
2动物养殖小区
□
3种畜禽养殖场（养殖小区）□
4动物屠宰场（厂）
□
5动物屠宰加工场（厂）
□
6动物隔离场
□
7动物无害化处理场
□
1申办单位及场所的基本情况
□
2．场所地理位置图、各功能区布局平面图
□
3设施设备清单（特别是防疫设施设备清单及其功能说明资料）□
4管理制度材料（特别是防疫制度文本等材料）
□
5动物防疫条件自查表和总结
□
6申办单位管理及防疫人员身份、资质和健康证明复印件等资料□
（选附：当地乡镇（街道）兽医站出具的文字材料□、乡镇政府提供的
文字材料□；县级以上环保部门环境评价材料□）
（对申报材料进行初审，对现场进行查勘，是否同意申报办证）
意见：该场所动物防疫条件符合情况：符合□不符合□。
是否同意办理《动物防疫条件合格证》：同意□
不同意□理由：
申述人（签字）：乡镇（办事处）农业服务中心（公章）：
年月日
3
f合格□不合格□。理由：审
核
人
意
审核人签字（1）：
见
审核人签字（2）：
年月日
审
核
单
位
意
（盖章）：
见
年月日
动物防疫条件合格证编号
动物防疫条件合格证代
码编号
动防合字第（
）号
发证经办人（签字）：年月日
领证人（签字）：年月日
4
f附件3动物饲养场、养殖小区动物防疫条件审核表
项
类别
内
容
目
动物饲养
选
场、养殖小距离生活饮用水r