临床药师参与临床案例分析临床药师参与临床案例分析
李刚宋光莲（四川省人民医院药剂科1病例患者XXX，女，77岁，因反复胸痛10年，复发加重半天于10年11月19日入院，入院时患者体温367℃，心率80次分，血压14288mmHg神清合作，颈静脉充盈，肝颈征阴性，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿音。心界略向左下扩大，HR约80次分，律不齐，心音强弱不等，未闻及明显杂音。双下肢无水肿。入院时心电图显示：房颤心律，V2V5导联ST段水平下移0102mvⅡ、Ⅲ、avF导联ST约下移005mv，间断性缓慢心律伴间断右室单腔起搏器心律，肢导联T波低平。胸片：双肺轻度气肿，肺纹理增多，稍显模糊，主动脉弓及胸主动脉壁钙化，心影增大。入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛、持续性心房纤颤、高血压2级极高危组。患者既往有2型糖尿病、高脂血症。在院外曾口服非洛地平缓释片、缬沙坦胶囊、比索洛尔缓释片、拜阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片，效果不佳。患者20年前，因“心率慢合并房颤”安置起博器，自诉10年前起博器停止工作，平时心率维持在6080bpm。10年前行“双眼白内障”手术，无药物过敏史，其它无特殊。患者19日上午9点56分入院后首先给予拜阿司匹林及硫酸氢氯吡格雷片、单硝酸异山梨酯缓释片、阿托伐他汀钙、非洛地平缓释片、缬沙坦胶囊、阿卡波糖片、比索洛尔缓释片口服，低分子肝素钙04mlbid皮下注射，单硝酸异山梨酯氯化钠注射液20mgivgtttid，其中一组加入KCL3ml及硫酸镁25，前列地尔注射液10ugqd静滴，完善心肌酶学等相关检查。19日18：00点：AST121uL，LDH854UL，CK624UL，CKMB86UL，TPI30975
gml，MYO1558
gml，CMB353
gml，结合心电图显示下壁、广泛前壁缺血性ST段压低，最高幅度达15mm，波低平或正负双向及患者临床症状，T诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病非ST段抬高性心肌梗死、高血压2级极高危组、2型糖尿病、高脂血症”。考虑到患者入院后血糖偏高且处于心肌梗死急性期，停用阿卡波糖片改用胰岛素（优泌林R）皮下注射，tid4U三餐前用药。加用曲美他嗪20mgtid口服改善心肌代谢，银杏达莫注射液20mlqdivgtt改善血液循环。20日，患者血常规中性粒细胞率773，余未见明显异常；血生化GLU1397mmolL，AST55UL，LDH696UL，CK137UL，CKMB30UL，TPI5815
gml，MYO602
gml，CMB26
gml，治疗不变，密切观察。日，TPI4727
gml，MYO416
gml，22CMB12
gml，治疗不变，密切观察。25日，低分子肝素钙使用已一周，改为04mlqd皮r