高血压患者随访服务记录表
姓名：
住址：
随访日期随访方式
1无症状
症2头痛头晕
3恶心呕吐
状4眼花耳鸣
5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿
年月日
1门诊2家庭3电话□
□□□□□□□□
其他：
联系电话：年月日
1门诊2家庭3电话□
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其他：
编号□□□□□□□
年月日
年月日
1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□
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其他：
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其他：
血压（mmHg）
体体重（kg
／
／
体质指数
征
心率
／
／
／
／
／
／
其他
日吸烟量（支）
／
／
／
／
生日饮酒量（两）
／
／
／
／
活方
运动
式
摄盐情况
指（克天）
次周次周
／
分钟次分钟次
次周次周
／
分钟次
次周
分钟次次
次周
次
／
分钟分钟
次周次周
／
分钟次分钟次
导
心理调整
1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□
遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□
辅助检查
服药依从性药物不良反应
此次随访分类
药物名称1
用法
药物名称2
用
药
用法
情药物名称3况
用法
其他药物
用法
转
原因
诊机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
1规律2间断3不服药□
1无2有
□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1规律2间断3不服药□
1无2有
□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1规律2间断3不服药□
1无2有
□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1规律2间断3不服药□
1无2有
□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
1
f填表说明
1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数体重（kg）身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重计体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式r