高血压患者随访服务记录表
姓名：
编号□□□□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1无症状症2头痛头晕
3恶心呕吐4眼花耳鸣状5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿
血压（mmHg）
1门诊2家庭3电话□□□□□□□□□其他：
1门诊2家庭3电话□□□□□□□□□其他：
1门诊2家庭3电话□□□□□□□□□其他：
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体
体重（kg
／
／
／
／
体质指数
／
／
／
／
征
心率
其他
日吸烟量（支）
／
／
／
／
生日饮酒量（两）
／
／
／
／
活
方
运动
次周分钟次次周分钟
次周次周
分钟次分钟次
次周分钟次次周分钟
次周次周
分钟次分钟次
式摄盐情况（咸淡）次轻中重／轻中重
轻中重／轻中重次轻中重／轻中轻中重／轻中重
指
导
心理调整
1良好2一般3□1良好2一般3差□重1良好2一般3差□1良好2一般3差□
遵医行为
差1良好2一般3□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□
辅助检查
差
服药依从性
1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□
药物不良反应
此次随访分类
药物名称1
用法用量
用
药物名称2
药
用法用量
情药物名称3
况
用法用量
其他药物
用法用量
转
原因
诊机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
1无2有
□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1无2有
□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1无2有
□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1无2有
□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
每日每次mg每
次
次
每日每次mg每
次
次
每日每次mg每
次
次
每日每次mg每
次
次
日每次mg每日次每次mg每日次每次mg日每次mg每日次每次mg每日次每次mg日每次mg每日次每次mg每日次每次mg日每次mg每日次每次mg每日次每次mg

f填表说明
1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数体重（kg）身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质r