附件
高血压患者随访服务记录表
姓名：
编号□□□□□□□□
随访日期
随访方式
1无症状
症2头痛头晕
3恶心呕吐
状4眼花耳鸣
5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿
年月日
1门诊2家庭3电话□
□□□□□□□□
其他：
血压（mmHg）
体重（kg
／
体体质指数
BMIkg
／
征心率
次分钟
年月日
1门诊2家庭3电话□
□□□□□□□□
其他：
／／
年月日
年月日
1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□
□□□□□□□□
其他：
□□□□□□□□
其他：
／
／
／
／
其他
日吸烟量（支）
／
／
／
生日饮酒量（两）
／
／
／
活方
运动
式摄盐情况
指（咸淡）
导
心理调整
次周次周
分钟次分钟次
轻中重／轻中重
次周次周
分钟次分钟次
轻中重／轻中重
次周次周
分钟次分钟次
轻中重／轻中重
1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□
遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□
／／
次周次周
分钟次分钟次
轻中重／轻中重
1良好2一般3差□1良好2一般3差□
辅助检查
服药依从性药物不良反应
此次随访分类
药物名称1
用法用量
用药物名称2药用法用量情药物名称3况
用法用量
其他药物
用法用量
转
原因
诊机构及科别
下次随访日期
1规律2间断3不服药□
1无2有
□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1规律2间断3不服药□
1无2有
□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1规律2间断3不服药□
1无2有
□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1规律2间断3不服药□
1无2有
□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
每日次每次
每日次每次
每日次每次
每日次每次
每日次每次
每日次每次
每日次每次
每日次每次
每日次每次
每日次每次
每日次每次
每日次每次
每日次每次
每日次每次
每日次每次
每日次每次
f随访医生签名
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姓名：
编号□□□□□□□□
随访日期
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1无症状
症2头痛头晕
3恶心呕吐
状4眼花耳鸣
5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿
□□□□□□□□
其他：
血压（mmHg）
体重（kg
／
体体质指数
BMIkg
／
征心率
次分钟
年月日
1门诊2家庭3电话□
□□□□□□□□
其他：
／／
年月日
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