附件3:
申请编号:申请日期:
受理编号:受理日期:
非药品类易制毒化学品
生产、经营申请书
申请事项:第一类第二类第三类
生产经营
许可备案许可证变更
申请单位经办人联系电话传真填写日期
国家安全生产监督管理总局制样
1
f表1、申请单位基本情况表
名称
地址
申
邮政编码
原许可证(备案证明)编
请
号
单法定代表人或主要负责人
位
企业类型
基
从业人员人数
本上年固定资产净值(万元)
情仅
地址
况
经营
经营场所
产权
单
位
地址
填储存设施
写
产权
电子邮箱
成立日期技术销售、管理人员人
数上年销售收入(万元)
储存能力(吨)
申
请
本单位在申请书中所填内容是真实的,并对此及其后果负责。
单
主要负责人(签字):
位
意
(公章)
年
月
日
见
2
f表3、经营单位
申请表
序号
品名
销售量(吨年)
主要流向
注:第一类非药品类易制毒化学品经营单位,在标识“许可”的方框中打“√”;第二、三类非药品类易制毒化学品经营单位,在标识“备案”的方框中打“√”。
3
f表5、提交材料清单
序号
提交材料名称
备注
4
f表7、经营单位经营条件情况表
序号
经营条件要素
内容
提交材料编号
1
工商营业执照编号及主要经营范围
2危险化学品经营许可证编号
经营场所面积,是否固定;经3营场所属于租赁的,是否有书
面租赁合同
销售方式(直销、代销,批发、零售)情况;若存在分销机构,4说明其机构设置和管理情况,以及代理商的资质和分布情况
法定代表人或主要负责人和5销售、管理人员具有易制毒化
学品有关知识考核情况
法定代表人或主要负责人和
6
销售、管理人员无毒品犯罪记录的说明以及出具证明材料
的单位名称
7
符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况
注:已取得危险化学品经营许可证的单位,免填第1项内容。
5
f表9、易制毒化学品仓储设施情况表
序号
项目
内容
提交材料编号
库房或仓储场所建筑面1积,储存的易制毒化学品
名称及数量
2
同库储存的其他化学品名称、数量
库房或仓储场所有无符合3规定的隔离措施安全、防
盗措施及监控设施等情况
储罐(容器)名称、容积、4数量及储存的易制毒化学
品名称
5
仓储设施是否符合国家标准及相关规定的自我评价
6其他需要说明的事项
6
f表11、易制毒化学品管理制度情况表
序号
项目
内容
提交材料编号
1
易制毒化学品销售管理制度要点
2
易制毒化学品出入库管理制度要点
3
易制毒化学品各级责任人、各部门责任r