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附件7：
申请编号：苏安易经申字第
号
申请日期：年月日
受理编号苏安易经受字第
号
受理日期：年月日
非药品类易制毒化学品经营备案
申请书
申请单位取证单位经办人联系电话通讯地址填写日期
年
月
日
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江苏省安全生产监督管理局监制申请书填写说明
一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。
二、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由受理人填写，其余各项由申请企业填写。其中：“经办人”是指申请企业指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
三、申请书中的“企业名称”、“注册地址”填写工商登记的名称和地址。
四、本申请书中的“企业类型”，按照《关于划分企业登记注册类型的规定》国统字1998200号划分的企业登记注册类型填写。
五、本申请书中的经营地址和储存地址按其实际地址填写。六、本申请书中的储存能力按其设计能力填写。七、申报品种按照《非药品类易制毒化学品生产、经营许可办法》（国家安监总局令第5号）的附表填报。八、本申请书中的销售量是指申请许可品种的销售量。九、本申请书中的经营方式是指批发、零售和厂外设点。十、本申请书中的主要流向是指本县（市）、本市、本省、外省、国外和该品种的主要用途。十一、《易制毒化学品经营许可证》审查意见由发证机关填写。
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十二、易制毒化学品经营单位经营条件情况表按实进行填写。
名称注册地址成立日期企业类型
法定代表人
经营场所
储存场所
地址产权地址产权
联系电话
营业执照号主要负责人
邮政编码
传真
从业人员人数
安全管理人员
自有□
租赁□
承包□
自有□租赁□承包□
储存能力吨
上年固定资产净值万元危险化学品经营许可证号
上年销售收入万元
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法定代表人签名：
单位盖章年月日
易制毒化学品经营品种申报表
序号品名
上年度销售量吨
销售量吨
经营方式主要流向
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《易制毒化学品经营备案证明》审查意见
发证机关审查意见
盖章
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年月日
经营单位名称经营单位住所
备
发证日期
案
备案有效期
证
明
载
明
内
备案经营
容
范围
年月日
经营单位负责人经营单位类型
证书编号
年月日至
年月日
批准经营方式
批发□零售□厂外设点□
易制毒化学品经营单位经营条件情况表
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序号
生产条件要素
1工商营业执照编r