当我外出时就外出
012345因为我有慢阻肺，我所以从来没有外出过
我睡眠非常好
012345因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好
我精力旺盛
012345我一点精力都没有
评分方法：0分即是从不（
ever）发生，0分为从不（
ever），1分为极少（rarely），2分为很少（alittle）3分为有时候（some）4分为大多数时候（most）5分为所有时间（allofthelime）。询问后勾画出相应分数。得分评价：分值＞30为“非常严重”；20＜分值≤30为“严重”；10＜分值≤20为“中等”；分值＜10分为“病情轻微”。
随访1随访2随访3
得分：____________分得分：____________分得分：____________分
得分评价：_______________得分评价：_______________得分评价：_______________
填表医生：___________________填表医生：___________________填表医生：___________________
f慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者随访表（________年度）
姓名：
编号：□□□□□□□□□□□
确诊信息表（仅第一次填写）
肺功能
FEV1FVC值：

FEV1预计值：

诊断医院
1、是否吸烟或曾吸烟？□否□是（本题回答“否”，则不需回答后续问题）
吸烟史
2、开始吸烟年龄：□＜20岁
（以往或现在）3、吸烟量：□＜20支天□2040支天□＞40支天
4、戒烟：□是□否
其他说明
随访表
随访日期
随访1
随访2
随访3
随访方式咳嗽咳痰
症状呼吸困难
查体
随访肺功能检查
是否戒烟
（只填一次）
生活日常生活
方式是否烧柴
是否有呼吸
锻炼（多选）
β2爱体激动剂吸入激素
药品名：
抗胆碱药
药品名：
用
茶碱类
药药品名
情况
口服激素类药品名：
祛痰药
药品名：
其他药物
药品名：
服药依从性
过去一年是否因本病住院此次随访情况分类
随访指导记录
原因转诊机构及科别
转诊后预约随访时间下次随访时间
随访医生签名
□1面访2网络、电话
□1面访2网络、电话
□1面访2网络、电话
□1无咳嗽2轻度3中度4重度□1无咳嗽2轻度3中度4重度□1无咳嗽2轻度3中度4重度
□1无痰2少痰3中量痰4多痰□1无痰2少痰3中量痰4多痰□1无痰2少痰3中量痰4多痰
□1剧烈运动时感气短
□1剧烈运动时感气短
□1剧烈运动时感气短
2快步走或上楼时感气短
2快步走或上楼时感气短
2快步走或上楼时感气短
3平地正常行走感气短
3平地正常行走感气短
3平地正常行走感气短
4日常活动感气短
4日常活动感气短
4日常活动感气短
5静息状态下感气短
5静息状态下感气短
5静息状态下感气短
FEV1FCV：FEV1
FEV1FCV：FEV1
FEV1FCV：FEV1
r