烧柴
是否有呼吸
锻炼（多选）
β2爱体激动剂吸入激素药品名：
抗胆碱药药品名：
用
茶碱类
药药品名
情况
口服激素类药品名：
祛痰药
药品名：
其他药物药品名：
服药依从性
过去一年是否因本病住院
此次随访情况分类
随访指导记录
原因
转诊机构及科别
转诊后预约随访时间
下次随访时间
随访医生签名
□1剧烈运动时感气短
□1剧烈运动时感气短
□1剧烈运动时感气短
2快步走或上楼时感气短
2快步走或上楼时感气短
2快步走或上楼时感气短
3平地正常行走感气短
3平地正常行走感气短
3平地正常行走感气短
4日常活动感气短
4日常活动感气短
4日常活动感气短
5静息状态下感气短
5静息状态下感气短
5静息状态下感气短
FEV1FCV：FEV1
FEV1FCV：FEV1
FEV1FCV：FEV1
检查日期：年月日
检查日期：年月日
检查日期：年月日
□无条件检查
□无条件检查
□无条件检查
（如果前述“确诊信息表”中回答“不吸烟”或“已戒烟”，则无需回答此问题）
是否吸烟或曾吸烟？□否□是
□否□是
□否□是
□否□是
□1无2呼吸操3缩唇呼吸4腹式呼吸
次数
1
2
3
剂量
□1无2呼吸操3缩唇呼吸4腹式呼吸
1
2
3
次数日
□1无2呼吸操3缩唇呼吸4腹式呼吸
1
2
3
药物不良反应
剂量
次数日
药物不良反应
剂量
次数日
药物不良反应
剂量
次数日
药物不良反应
剂量
次数日
药物不良反应
剂量
□1规律2间3不服药1□否□是2住院次数□1次□2次□＞2次□满意□不满意，2周后再次随访
次数日
□1规律2间3不服药1□否□是2住院次数□1次□2次□＞2次□满意□不满意，2周后再次随访
药物不良反应
□1规律2间3不服药1□否□是2住院次数□1次□2次□＞2次□满意□不满意，2周后再次随访
f慢性阻塞性肺疾病（COPD）评估测试评分（CAT）（_____年度）
本问卷可以帮助你和你的主治医生评估COPD对你的健康和每日生活质量的影响，你的回答以及测试的分值，可以帮助你
的主治医生调整你的COPD治疗方案以使你从治疗中获益。
请你独立完成本问卷，完成过程中不要询问其他人，并完成以下8道问题。
我从不咳嗽
012345我一直咳嗽
我一点痰也没有
012345我有很多很多痰
我一点也没有胸闷的感觉
012345我有很重的胸闷的感觉
当我爬坡或爬一屋楼时，我并不感到喘不过气来
01
23
4
5当我爬坡或爬一层楼时，我感觉非常喘不过气来
我在家里的任何劳动都不受慢阻肺的影响
012345我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响
每r