检查日期：年月日
检查日期：年月日
检查日期：年月日
□无条件检查
□无条件检查
□无条件检查
（如果前述“确诊信息表”中回答“不吸烟”或“已戒烟”，则无需回答此问题）
是否吸烟或曾吸烟？□否□是
□否□是
□否□是
□否□是
□1无2呼吸操3缩唇呼吸
4腹式呼吸
次数
1
2
3
剂量
□1无2呼吸操3缩唇呼吸
4腹式呼吸
1
2
3
次数日
□1无2呼吸操3缩唇呼吸
4腹式呼吸
1
2
3
药物不良反应
剂量
次数日
药物不良反应
剂量
次数日
药物不良反应
剂量
次数日
药物不良反应
剂量
次数日
药物不良反应
剂量
□1规律2间3不服药1□否□是2住院次数□1次□2次□＞2次□满意□不满意，2周后再次随访
次数日
□1规律2间3不服药1□否□是2住院次数□1次□2次□＞2次□满意□不满意，2周后再次随访
药物不良反应
□1规律2间3不服药1□否□是2住院次数□1次□2次□＞2次□满意□不满意，2周后再次随访
f慢性阻塞性肺疾病（COPD）评估测试评分（CAT）（_____年度）
本问卷可以帮助你和你的主治医生评估COPD对你的健康和每日生活质量的影响，你的回答以及测试的分
值，可以帮助你的主治医生调整你的COPD治疗方案以使你从治疗中获益。
请你独立完成本问卷，完成过程中不要询问其他人，并完成以下8道问题。
我从不咳嗽
012345我一直咳嗽
我一点痰也没有
012345我有很多很多痰
我一点也没有胸闷的感觉
012345我有很重的胸闷的感觉
当我爬坡或爬一屋楼时，我并不012345当我爬坡或爬一层楼时，我感觉非常喘不过气来
感到喘不过气来
我在家里的任何劳动都不受慢012345我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响
阻肺的影响
每当我外出时就外出
012345因为我有慢阻肺，我所以从来没有外出过
我睡眠非常好
012345因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好
我精力旺盛
012345我一点精力都没有
评分方法：0分即是从不（
ever）发生，0分为从不（
ever），1分为极少（rarely），2分为很少（alittle）3分为有时候（some）4分为大多数时候（most）5分为所有时间（allofthelime）。询问后勾画出相应分数。得分评价：分值＞30为“非常严重”；20＜分值≤30为“严重”；10＜分值≤20为“中等”；分值＜10分为“病情轻微”。
得分：____________分得分：____________分得分：____________分
得分评价：_______________得分评价：_______________得分评价：_______________
填表医生：___________________填表医生：___________________填表医生：___________________
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