住房公积金提取申请表
提取记录单编号：提取记录单编号：
批注LU1首次提取由中心经办人员填写，以后再次提取则由提取人本人填写；销户提取不必填写
4400姓名证件类型单位名称转入账户信息张三工行支行工行支行
□非按揭购买自住住房偿还购房贷款本息□征地补偿购买增大面积住房□建造自住住房□翻建自住住房□大修自住住房
张三身份证
公积金账号44证件号码138联系电话账户类型卡账号360
□非本市户口与单位解除劳动关系□下岗且满一定年龄□死亡或被宣告死亡□其他
广州有限公司有限公司姓名开户行
批注LU3储蓄卡或者存折都可以批注LU2必须是提取本人在本市中、建、工三行的有效储蓄账户，信
提取原因
□在本市租房自住□离休、退休□出境定居□完全丧失劳动能力并与单位解除劳动关系□离职且户口调离本市
用卡不能作为转账账号
其他的注明原因：
千百十万千百十元角分提取总金额（大写）壹万贰仟叁佰圆：壹万贰仟叁佰圆整￥1230000
情况属实，资料复印件与原件相符。本人保证以上材料经审核，填写属实。如有不实，后果自负。单位盖章（公章）：
批注LU4必须是提取本人签名
申请人签名：张三
注：首次提取的，无须填写提取记录单编号。
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