住房公积金提取申请表
提取记录单编号：
姓名证件类型单位名称姓名转入账户信息开户行公积金账号证件号码联系电话账户类型账号
□非按揭购买自住住房
□偿还购房贷款本息□征地补偿购买增大面积住房□建造自住住房□翻建自住住房□大修自住住房提取原因其他的注明原因：
□在本市租房自住□离休、退休□出境定居□完全丧失劳动能力并与单位解除劳动关系□离职且户口调离本市
□非本市户口与单位解除劳动关系□下岗且满一定年龄□死亡或被宣告死亡□其他
千百十万千百十元角分提取总金额（大写）：
本人保证以上材料填写属实。如有不实，后果自负。申请人签名：
经审核，情况属实，资料复印件与原件相符。单位盖章（公章）：
注：首次提取的，无须填写提取记录单编号。
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