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住房公积金提取申请表
姓名证件类型单位名称
转入账户信息
姓名
公积金账号证件号码
开户行
提取记录单编号：
联系电话账户类型
账号
□非按揭购买自住住房
□偿还购房贷款本息
提□征地补偿购买增大面积住房
取□建造自住住房原□翻建自住住房因□大修自住住房
其他的注明原因：
□在本市租房自住□离休、退休□出境定居□完全丧失劳动能力并与单位解除劳动关系□离职且户口调离本市
□非本市户口与单位解除劳动关系□下岗且满一定年龄□死亡或被宣告死亡□其他
提取总金额（大写）：
千百十万千百十元角分
本人保证以上材料填写属实。如有不实，后果自负。
经审核，情况属实，资料复印件与原件相符。
申请人签名：注：首次提取的，无须填写提取记录单编号。
单位盖章（公章）：
12
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《住房公积金提取申请表》的填写说明：1、申请人填写《提取申请表》、签字，并加盖单位公章后，报中心经办网点，
公积金管理中心做记账凭证。符合住房公积金提取条件的，在上表提取方式、部分提取或销户提取对应的
□中打“√”。经办人须严格审核职工提取材料，正确录入提取原因。提取人无须在《提取申请表》写明购房信息，中心经办人根据提取申请人
提供的提取申请材料录入系统。2、《提取申请表》中的“提取金额”，是指本次可提取的金额。3、“转入账户信息”栏是本次提取金额转入的账户信息。4、提取原因中的备注，是对“提取原因其他”的解释。
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