2眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□□□□□□□□□□体温℃次分钟cmcm脉血体率压重左侧右侧次分钟mmHgmmHgkgKgm
2
呼吸频率身腰一般状况高围
体质指数（BMI）
老年人健康状态自我评估老年人生活自理能力自我评估老年人认知功能老年人情感状态体育锻炼饮食习惯吸烟情况
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意1可自理（0～3分）3中度依赖（9～18分1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率每次锻炼时间锻炼方式1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖吸烟状况日吸烟量开始吸烟年龄饮酒频率日饮酒量是否戒酒开始饮酒年龄1从不吸烟平均支岁平均两戒烟年龄2已戒烟3吸烟1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼分钟坚持锻炼时间2轻度依赖（4～8分）4不能自理（≥19分）
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□□□年□□□□岁□□□□□□□□
生活方式饮酒情况
1从不2偶尔3经常4每天1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁岁近一年内是否曾醉酒1是2否
饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有职业病危害因素放射物质防护措施1无2有接触史物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有
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f口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹脏器功能视听力力口腔齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿假牙咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）1听见2听不清或无法听见1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作1正常2异常1正常2他1正常2黄染3充血4其他1未触及2锁骨上2是3腋窝4其他潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其
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□□□□□□□□□□□□□□□□4双侧对称4前列腺异常5其他□□□□□□□□□□□□
运动功能眼底皮巩肤膜
淋巴结
桶状胸：1否肺
呼吸音：1正常2异常罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他心律：1齐2不齐3绝对不齐2有
心腹查体
脏部
心率次分钟杂音：1无压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有下肢水肿1无2单侧3双侧不对称3包块足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失肛门指诊乳腺1未及异常2触痛
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4r