位骑缝章
医师签字：
医师签字：
肝脾
乙肝表面抗原
医师签字：医师签字：化验员签字：
五官
眼
视右力左
矫正右视力左
其它眼疾
7
医师签字：
f科
耳
听右力左
耳疾
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好
2、一般或较弱
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
主
1．心血管病
6．结核病
检
2．脑血管病3．慢性呼吸系统病
7．糖尿病8．神经或精神疾病
结
4．慢性消化系统病5．慢性肾炎
9．其它慢性病（具体）：
3、有慢性病
果
体检医院盖章
主检医师签字：
填写日期：年月日
注
册
机
关
意
注册机关盖章
见
填报日期：
年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。2．体检后此表交注册机关。3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
8
f医师变更执业注册申请审核表
姓
名
医师资格级别
类别
医师资格证书编码
原医师执业证书编码
新医师执业证书编码
填表时间
年月日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
9
fl、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表35由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。12、如填写内容较多，可另加附页。
姓名
性别
10
f出生年月
学历
家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格
身份证号码
原执业机构名称及登记号
原执业机构地址
原执业级别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间
民族所学系、
专业
邮政编码原执业类别
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
1
个人工作经历
11
f时间
单
位
技术职务证明人
身体和健康状况
其他要说明的问题
申请人签字：
2
年月日
12
f拟变更注册事项
变更注册理由
申请r