医师变更执业注册申请审核表
姓
名：
医师资格
级别：
类别：
医师资格证书编码：
：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
f填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。
f姓名
出生年月
学历
家庭地址及
邮政编码专业技术职务任职
资格身份证号
码
原执业机构名称及登记号
原执业机构地址
原执业级别
获得执业助理医师资格的时
间获得执业医师资格的时间
何时何地因何种原因受过何种处罚或
处分
性别民族所学系、专业
近期二寸免冠正面半身
彩色照片
邮政编码
原执业类别
f时间
个人工作经历
单
位
技术职务证明人
身体和健康状况
其他要说明的问题
申请人签字：
年
月日
f拟变更注册事项
变更注册理由
申请人签字：
原执业机构意见
负责人：
原执业机构上级主管部门审批意见
负责人：
年
月
日
印章
年
月
日
印章
年
月
日
f原注册卫生行政部门审批意见
负责人：
拟执业机构意见
级别：类别：
拟聘用科目：
负责人：
拟执业机构上级主管部门
意见
级别：类别：
拟聘用科目：
负责人：
印章
年
月
日
印章
年
月日
印章
年
月日
f执业机构及登记号：
机关地址及邮编：
卫生行政部门的审批意见
级别：类别：
聘用的科目：
负责人：
印章
年
月
日
执业医师医师执业证
书编码执业助理医师
备注
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