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医师变更执业注册申请审核表
姓
名：
医师资格
级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
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填表时间：
年月日
中华人民共和国卫生与计划生育委员会监制
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填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。9、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。11、如填写内容较多，可另加附页。12、执业范围按卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写
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姓名
出生年月
学历家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构
地址原执业级别获得执业助理医师资格
的时间获得执业医师资格的时间
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
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性
别
民
族
所学系、专业
照片
原执业类别
邮政编码
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时间
个人工作经历
单
位
技术职务
证明人
身体和健康状况
其他要说明的问题及申请的
执业范围
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申请人签字：
年月日
拟变更注册事项
变更注册理由
申请人签字：
原执业机构意见
负责人：
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年月日
印章年月日
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原执业机构上级主管部门审批意见
负责人：
原注册卫生行政部门审批意见
负责人：
拟执业机构意见
级别：类别：拟聘用科目：负责人：
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印章年月日
印章年月日
印章年月日
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拟执业机构上级主管部门审批意见
级别：类别：拟聘用科目：负责人：
印章年月日
执业机构及登记号：
卫生行政部门审批意见
机构地址及邮编：级别：类别：
聘用的科目：
医师执业证书编码
负责人：执业医师
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印章年月日
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执业助理医师
备注
沿河县r