场所
申请非密封型放射性同位素
工作场所
甲级
级别（个数）□（）
乙级□（）
丙级□（）
f核素名称
活度（Bq）
活度测量日期
生产厂家
所在场所
申请密封型放射性同位素
编号装置名称型号
生产厂家
放射源
核素名称
活度Bq
活度测量日期
所在场所
申请含密封源装置
f卫生监督机构审核意见
经办人（签章）
负责人（盖章）年月日
经办人（签字）
卫生行政机关审批意见
部门负责人（盖字）年月日
审批人（签字）卫生行政机关（盖章）
年月日
发放许可证日期：
年月日
日期及编号编号：卫放证字（）第
号
ffr