申请编号
（
）（
）第号
放射诊疗许可申请表
申请项目申请单位（盖章）申请日期
湖南省卫生厅制
f填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的
单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电
压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有
关标准计算得出。八、本表应用钢笔填写，做到字迹清晰，内容真实。
f放射诊疗许可核证申请表
医疗机构名称
负责人
地
址
邮编
联系人
电话
传真
机构总人数
申请许可项目
放射工作人员数
放射治疗□立体定向（γ刀、X刀）治疗□医用加速器治疗□质子等重粒子治疗□钴60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□其他放射治疗项目□
核医学□PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□
介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR、DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□其它X射线影像诊断□
f1、放射诊疗许可申请表□2、申请报告□3、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□4、放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□5、放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单□6、新、改、扩建项目，提交该项目竣工验收合格证明文件□7、放射工作人员健康体检、防护知识培训证明材料□提交资料8、放射诊疗工作场所局示意图及说明□9、放射防护组织名单及放射防护管理人员名单□10、放射防护规章制度、放射事故报告制度及放射事件应急处理预案□11、属配置许可管理的设备，需提交大型医用设备配置许可证明文件□12、放射诊疗设备防护性能检测报告□13、放射性废气、废液、固体废物处理制度及措施□14、组织机构代码证□15、省级卫生行政部门提供的其他资料□
f装置名称
型号生产厂家设备编号主要参数所在场所
申请射线装置
核素名称
用途
最大年操最大日操物理状态作量（Bq）作量（Bq）操作r